Rivierblindheid: Onchocerciasis

Inhoudsopgave

1 Definitie
2 Tekenen en symptomen
3 Oorzaak en levenscyclus
4 Preventie
5 Behandeling
- 5.1 Antibiotica
- 5.2 Ivermectine
6 Epidemiologie
7 Geschiedenis
8 Maatschappij en cultuur
9 Onderzoek

Definitie

Onchocerciasis, ook bekend als rivierblindheid en de ziekte van Robles, is een ziekte die wordt veroorzaakt door infectie met de parasitaire worm Onchocerca volvulus. Symptomen zijn onder meer ernstige jeuk, bultjes onder de huid en blindheid. Het is de tweede meest voorkomende oorzaak van blindheid als gevolg van infectie na trachoom.

De parasietworm wordt verspreid door de beet van een zwarte vlieg van het type Simulium. Meestal zijn er veel beten nodig voordat infectie optreedt. Deze vliegen leven in de buurt van rivieren, vandaar de naam van de ziekte. Als de worm éénmaal binnen een persoon is binnengedrongen, creëert de worm larven die vervolgens hun weg naar de huid vinden. Hier kunnen ze de volgende zwarte vlieg infecteren die de persoon bijt.

Er zijn een aantal mogelijkheden om de diagnose te stellen:

via een huidbiopt in een normale zoutoplossing en kijken of er larven in voorkomen,
in het oog kijken en op zoek gaan naar larven en
in de bulten onder de huid op zoek gaan naar volwassen wormen.

Een vaccin tegen de ziekte bestaat staat. Daarom wordt getracht preventief te werken door te vermijden dat men gebeten wordt door vliegen. Dit kan onder meer door het gebruik van insecten werende middelen en de juiste kledij. Ook het verminderen van de vliegpopulatie via insecticiden kan helpen. Pogingen om de ziekte uit te roeien gebeuren wereldwijd in een aantal gebieden. Daar worden hele groepen mensen tweemaal per jaar behandeld. Besmette personen worden om de zes tot twaalf maanden behandeld met het geneesmiddel ivermectine. Deze behandeling doodt de larve maar niet de volwassen wormen. Het geneesmiddel doxycycline, dat een overeenkomstige bacterie Wolbachia doodt, lijkt de wormen te verzwakken en wordt door enkelen ook aanbevolen. De knobbels onder de huid kunnen chirurgisch verwijderd worden.

Ongeveer 17 tot 25 miljoen personen zijn besmet met rivierblindheid, waarvan circa 0,8 miljoen het gezichtsvermogen verloren heeft. De meeste infecties komen voor in Afrika ten zuiden van de Sahara, hoewel ook gevallen gemeld zijn in Jemen en in geïsoleerde gebieden van Midden- en Zuid-Amerika. In 1915 bracht de arts Rodolfo Robles voor het eerst de worm met oogziekten in verband. De World Health Organization vermeldt rivierblindheid als een verwaarloosde tropische ziekte.

Tekenen en symptomen

Volwassen wormen blijven in subcutane knobbels steken en dringen dus niet door naar het immuunsysteem van de gastheer. Microfilariën daarentegen kunnen sterke ontstekingsreacties veroorzaken, vooral na hun dood. Wolbachia-soorten zijn endosymbionten van volwassen O. volvulus en microfilariën, en gedacht wordt dat ze de drijvende kracht achter de meeste morbiditeit van O. volvulus zijn. Onlangs werd ontdekt dat stervende microfilariën Wolbachia oppervlakte-eiwit vrijgeven wat TLR2 en TLR4 activeert. Dat veroorzaakt aangeboren immuunresponsen en de ontsteking met de bijbehorende morbiditeit. De ernst van de ziekte is gelijk aan het aantal geïnfecteerde microfilariën en de kracht van de daaruit vloeiende ontstekingsreactie.

Symptomen bij de huid bestaan meestal uit intense jeuk, zwelling en ontsteking. Hiervoor is er een classificatiesysteem ontwikkeld om zo de betrokkenheid van de huid te categoriseren:

Acute pukkelvormige onchodermatitis – verspreid jeukende papels
Chronische pukkelvormige onchodermatitis – grotere pukkels, wat resulteert in hyperpigmentatie
Lichen onchodermatitis – hypergepigmenteerde papels (huidknobbels) en plaques, met oedeemlymfadenopathie (opgezette lymfeklieren door vochtophoping), pruritus (jeuk) en gemeenschappelijke secundaire bacteriële infecties
Huidatrofie – verlies van elasticiteit, de huid lijkt op zijdepapier, ziet eruit als ‘hagedishuid’
Depigmentatie – ziet eruit als ‘luipaardvel’, meestal op de voorkant van het onderbeen
Glaucoom – oogaandoening, schaduwen beginnen zien of niets meer zien

Oculaire blindheid is de gemeenschappelijke naam van onchocerciasis, rivierblindheid, en omvat elk deel van het oog: de conjunctiva, cornea uvea, het achterste segment, het netvlies en de oogzenuw. De microfilariën migreren naar het oppervlak van het hoornvlies. Keratitis punctata treedt op in het besmette gebied. Dit verdwijnt als de ontsteking afneemt. Als de infectie chronisch is, kan scleroserende keratitis optreden waardoor het getroffen gebied ondoorzichtig wordt. Na verloop van tijd kan het gehele hoornvlies ondoorzichtig worden wat leidt tot blindheid. Er zijn aanwijzingen dat het effect op het hoornvlies wordt veroorzaakt door een immuunrespons tegen bacteriën in de wormen.. De huid jeukt, geeft een ernstige huiduitslag die de plekken op de huid blijvend beschadigen.

Mazzotti-reactie

De Mazzotti-reactie, voor het eerst beschreven in 1948, is een waaier van symptomen bij patiënten nadat ze voor onchocerciasis behandeld zijn met het geneesmiddel diethylcarbamazine (DEC). Mazzotti-reacties kunnen levensbedreigend zijn, en worden gekenmerkt door koorts, urticaria (netelroos), gezwollen en gevoelige lymfeklieren, tachycardie (versnelde hartslag), hypotensie (verlaagde bloeddruk), gewrichtspijnen, oedeem, en buikpijn die zich voordoen binnen de zeven dagen van de behandeling van microfilariase.

Patchtest

Wanneer DEC wordt gebruikt, vormt dit geneesmiddel de basis van een huidpleisterproef om de diagnose te bevestigen. De geneesmiddelpleister wordt op de huid gekleefd, en als de patiënt geïnfecteerd is met O. volvulus microfilariën, kan gelokaliseerde pruritus en urticaria worden waargenomen op de plaats van toediening.

Knikkebolziekte

Dit is een ongebruikelijke vorm van epidemische epilepsie geassocieerd met onchocerciasis. Dit syndroom werd voor het eerst beschreven in Tanzania door L. Jilek-Aall in de jaren 1960. Het komt het meest voor in Oeganda en Zuid-Soedan.

Het manifesteert zich in voorheen gezonde 5-15-jarige kinderen, wordt vaak veroorzaakt door het eten of door koude temperaturen en gaat gepaard met cognitieve stoornissen. Epileptische aanvallen komen vaak voor en kunnen moeilijk onder controle te houden zijn.

Het elektro-encefalogram is abnormaal maar cerebrospinale vloeistof (CSV) en magnetische resonantiebeelden (MRI) zijn normaal of tonen niet-specifieke veranderingen. Als er afwijkingen op de MRI zijn, zijn ze gewoonlijk aanwezig in de hippocampus. Polymerase kettingreactie testen van de CB sluiten de aanwezigheid van de parasiet niet uit.

Classificatie

Onchocerciasis kan worden onderverdeeld in de volgende fasen of typen: 440-441.

Erisipela de la Costa: Een acute fase wordt gekenmerkt door zwelling van het gezicht, met erytheem (rode huiduitslag) en jeuk: 440 Onchocerciasis veroorzaakt verschillende soorten veranderingen van de huid, die variëren volgens geografische gebieden. Deze huidverandering (erisípela de la Costa) van acute onchocerciasis wordt bij patiënten het meest gezien in Midden- en Zuid-Amerika.
Mal morando: Deze huidaandoening wordt gekenmerkt door een ontsteking in combinatie met hyperpigmentatie. 440
Sowda: Een huidaandoening, het is een gelokaliseerd type onchocerciasis: 440

Bovendien kunnen de verschillende huidveranderingen geassocieerd met onchocerciasis als volgt worden beschreven: 440

Luipaardvel: De gevlekte depigmentatie van de huid die kan optreden met onchocerciasis: 440
Olifantenhuid: De verdikking van menselijke huid die gepaard gaat met onchocerciasis: 440
Hagedishuid: Verdikte, gerimpelde huidveranderingen die kunnen voortvloeien uit onchocerciasis: 441

Oorzaak en levenscyclus

De oorzaak is de Onchocerca volvulus.

Het leven van de parasiet kan door de zwarte vlieg en de menselijke gastheren in volgende stappen worden weergegeven:

Een Simulium vrouwelijke zwarte vlieg neemt een bloedmaaltijd op een geïnfecteerde menselijke gastheer, en neemt microfilariën op.
De microfilariën komen de darm en thoracale vliegspieren van de zwarte vlieg binnen, dit resulteert in het eerste larvale stadium (J1.).
De larven groeien uit tot het tweede larvale stadium (J2.), en gaan naar de slurf en het speeksel en komen dan terecht in zijn derde larvale stadium (J3.). De rijping duurt ongeveer zeven dagen.
De zwarte vlieg neemt nog een bloedmaaltijd, en beweegt de larven naar het bloed van de volgende menselijke gastheer.
De larven migreren naar het subcutane weefsel en ondergaan twee vervellingen. Ze vormen knobbeltjes omdat ze in 6 tot 12 maanden volwassen wormen worden.
Na het rijpen paren volwassen mannelijke wormen met vrouwelijke wormen in het onderhuidse weefsel om zo tussen de 700 en 1.500 microfilariën per dag te produceren.
De microfilariën migreren naar de huid gedurende de dag. De zwarte vlieg voedt zich alleen in de dag, zodat de parasiet in een uitstekende positie is voor de vrouwelijke vliegen om deze in te slikken. Zwarte vliegen nemen bloedmaaltijden om deze microfilariën binnen te krijgen zodat de cyclus opnieuw gestart wordt.

Preventie

Diverse controleprogramma’s proberen onchocerciasis te stoppen voordat het een probleem vormt voor de volksgezondheid. De eerste was het Onchocerciasis Controleprogramma (OCP), dat werd opgestart in 1974 en op zijn hoogtepunt betrekking had op 30 miljoen mensen in 11 landen. Door larvicide in snelstromende rivieren te spuiten was de populatie van de zwarte vlieg onder controle. Vanaf 1988 gebruikte men ivermectine om besmette mensen te behandelen. OCP schrapte onchocerciasis als een probleem voor de volksgezondheid. De OCP, wat een gezamenlijk project is van de World Health Organisation, de Wereldbank, het Ontwikkelingsprogramma van de Verenigde Naties, en de Voedsel- en Landbouworganisatie van de VN, werd beschouwd als een succes, en eindigde in 2002. Een continu bewaking zorgt ervoor dat onchocerciasis niet opnieuw het gebied van het OCP kan treffen.

In 1992 werd het Onchocerciasis Eliminatieprogramma voor Amerika opgestart, wat ook gebaseerd is op ivermectine.

In 1995 dekte het Afrikaanse programma voor Onchocerciasis nog eens 19 landen, voornamelijk gebruikmakend van ivermectine. Doel is om een gemeenschapsgerichte levering van ivermectine op te zetten voor besmette personen. Op deze manier is de overdracht afgenomen.

Op 29 juli 2013 heeft de Pan American Health Organization (PAHO) aangekondigd dat na 16 jaar Colombia het eerste land in de wereld was dat de parasitaire ziekte onchocerciasi geëlimineerd had.

Er is geen vaccin beschikbaar om een infectie van onchocerciasis bij mensen te voorkomen. Een vaccin om een infectie van rivierblindheid te voorkomen voor het vee is bij de proeven in fase drie. Vee dat geïnjecteerd is met een aangepaste en verzwakte vorm van O. ochengi larven hebben een zeer hoge bescherming tegen infectie ontwikkeld. De bevindingen suggereren dat het mogelijk kan zijn om een vaccin te ontwikkelen dat mensen tegen rivierblindheid beschermt met behulp van een soortgelijke benadering. Helaas zal het nog een lange tijd duren vooraleer er een vaccin beschikbaar is om de mens te beschermen.

Behandeling

In grootschalige geneesmiddelenprogramma’s is de behandeling voor rivierblindheid ivermectine (handelsnaam: Mectizan); geïnfecteerde mensen kunnen worden behandeld met twee doses van ivermectine, zes maanden na elkaar en dit wordt om de drie jaar herhaald. Het geneesmiddel verlamt en doodt de microfilariën die koorts, jeuk, en mogelijk oedeem, artritis en lymfadenopathie veroorzaken. De intense jeuk houdt uiteindelijk op en de progressie naar blindheid wordt afgeremd. Omdat het geneesmiddel bovendien de volwassen wormen niet doodt, voorkomt het tijdelijk dat er extra nakomelingen geproduceerd worden. Het geneesmiddel voorkomt derhalve morbiditeit en overdracht tot enkele maanden.

Een behandeling met Ivermectine is vooral effectief omdat het maar één of twee keer per jaar moet worden genomen, het behoeft geen koeling, en het heeft een brede veiligheidsmarge, met als gevolg dat het op grote schaal gegeven kan worden door minimaal opgeleide gezondheidswerkers.

Antibiotica

Voor de behandeling van personen wordt doxycycline gebruikt om de Wolbachia-bacteriën te doden die zich in volwassen wormen bevinden. Deze aanvullende therapie toont significant minder microfilariën aan in de gastheer, en kan ook werkzaam zijn tegen volwassen wormen vanwege de symbiotische relatie tussen Wolbachia en de worm. In vier afzonderlijke onderzoeken gedurende 10 jaar met verschillende doseerschema doxycycline voor een geïndividualiseerde behandeling, werd doxycycline effectief bevonden in het steriliseren van de vrouwelijke wormen en verminderden ze ook gedurende een periode van 4-6 weken. Onderzoek naar andere antibiotica zoals rifampicine heeft bij dieren effectief een vermindering van Wolbachia aangetoond waardoor dit zowel als alternatief en als toevoeging voor doxycycline gebruikt kan worden. Echter vereist een behandeling met doxycycline een dagelijkse dosering gedurende ten minste 4-6 weken, waardoor het moeilijker te controleren is in de getroffen gebieden.

Ivermectine

Ivermectine doodt de parasiet door te interfereren met het zenuwstelsel en de spierfunctie, met name door het versterken van remmende neurotransmissie. Het geneesmiddel bindt zich aan en activeert de glutamaat afhankelijke chloridekanalen. Deze kanalen bevinden zich in neuronen en myocyten, zijn niet ruggengraat specifiek, maar zijn beschermd in vertebraten (gewervelden) door het gedrag van ivermectine door de bloed-hersenbarrière. Ivermectine kan mogelijk deze kanaalreceptoren in de worm onomkeerbaar activeren, waardoor uiteindelijk een remmende postsynaptische potentiaal veroorzaakt. De kans op een toekomstige actiepotentiaal die voorkomt in de synapsen tussen neuronen neemt af en de aaltjes ervaren slappe verlamming, gevolgd door de dood.

Ivermectine is direct effectief tegen de larvale stadium microfilariën van O. volvulus; ze kunnen worden verlamd en gedood door eosinofielen en macrofagen. Het doodt geen volwassen vrouwtjes (macrofilariën), maar zorgt ervoor dat ze geen microfilariën meer vrijgeven, misschien door de verlammende werking op de voortplantingsorganen.

Epidemiologie

Ongeveer 37 miljoen mensen zijn besmet met deze parasiet; ongeveer 300.000 is blijvend blind. In 2008 presenteerde 99% van rivierblindheid zich in Afrika. Onchocerciasis is momenteel endemisch in 30 Afrikaanse landen, in Jemen, en in geïsoleerde gebieden van Zuid-Amerika. Meer dan 85 miljoen mensen wonen in endemische gebieden, en ongeveer de helft hiervan woont in Nigeria. Nog eens 120 miljoen mensen loopt risico op het krijgen van de ziekte. Vanwege de voortplanting van de drager is de ziekte ernstiger langs de grote rivieren in de noordelijke en centrale gebieden van het continent, en de ernst daalt in dorpen verder weg van rivieren. Onchocerciasis werd uitgeschakeld ten noorden van Chiapas, Mexico. In Oaxaca, Mexico, waar de Onchocerca volvulus bestond, was deze na enkele jaren van behandeling met Ivermectine vrij van de overdracht van de parasiet.

Volgens een WHO-rapport uit 2002 veroorzaakt onchocerciasis geen enkel sterfgeval, maar wereldwijd hebben 987.000 personen een handicap voor het leven. De ernstige pruritus alleen al is goed voor 60% van de geaffecteerden. Infectie vermindert de immuniteit en de weerstand van de gastheer van andere ziekten, hetgeen resulteert in een afname van de levensverwachting van 13 jaar.

Volgens de Panamerican Health Organization is Colombia in juli 2013 het eerste land dat de ziekte binnen haar grenzen volledig geëlimineerd heeft.

Geschiedenis

Met behulp van casestudies van koffieplantagewerknemers in Guatemala, stelde Robles dat de drager van de ziekte een dagbijtinsect is, en meer specifiek twee antropofilische soorten van Simulium-vliegen die endemisch gevonden werden in de gebieden. Hij publiceerde zijn bevindingen van een “nieuwe ziekte” uit Guatemala in combinatie met onderhuidse knobbeltjes, anterieure oculaire (oog)letsels, dermatitis, en microfilariën in 1917.

Maatschappij en cultuur

Sinds 1988 is ivermectine gratis voor gebruik bij de mens, verstrekt door het Mectizan donatieprogramma (MDP). Het MDP werkt samen met de ministeries van volksgezondheid en niet-gouvernementele ontwikkelingsorganisaties, zoals de World Health Organization, om gratis ivermectine te geven aan zij die het nodig hebben in endemische gebieden.

Onderzoek

Studies bij dieren zijn enigszins beperkt, aangezien de parasiet alleen bij primaten leeft, maar er zijn parallellen. Litomosoides sigmodontis, die op natuurlijke wijze katoenratten infecteert, blijkt volledig te ontwikkelen bij BALB / c muizen. Onchocerca ochengi, de nauwste verwant van O. volvulus, leeft in intradermale holtes bij vee en wordt ook verspreid door zwarte vliegen. Beide diersystemen zijn nuttig, maar niet exact.

Een studie van 2501 mensen in Ghana toonde dat de prevalentie verdubbeld was tussen 2000 en 2005, ondanks de behandeling, wat suggereert dat de parasiet resistentie ontwikkelt tegen het geneesmiddel. Een klinische studie met een ander antiparasitair middel, moxidectine (vervaardigd door Wyeth), startte op 1 juli 2009 (NCT00790998).

Gebaseerd op: https://en.wikipedia.org/wiki/Onchocerciasis, 9 januari 2015

Deel dit:

Advertenties

Laatst bijgewerkt op 22 april 2024 – 22:50

Medisch